Midriasis: causas de las pupilas dilatadas y cuándo ir

Qué es la midriasis

La midriasis es la dilatación de la pupila del ojo por encima de su tamaño normal. Las pupilas son las aberturas circulares negras en el centro del iris que regulan la cantidad de luz que entra en el ojo, funcionando como el diafragma de una cámara fotográfica. En condiciones normales, las pupilas se dilatan en la oscuridad (para captar más luz) y se contraen con la luz intensa (para proteger la retina). La midriasis se produce cuando la pupila permanece dilatada de forma anormal, ya sea en uno o en ambos ojos.

Es importante distinguir la midriasis de la miosis (constricción anormal de la pupila) y de la anisocoria (diferencia de tamaño entre ambas pupilas), que pueden tener causas y significados clínicos diferentes.

Cómo funciona la pupila

El tamaño de la pupila está controlado por dos músculos del iris, regulados por el sistema nervioso autónomo:

• Músculo dilatador de la pupila (dilator pupillae): inervado por el sistema nervioso simpático. Cuando se activa, la pupila se dilata (midriasis). Se activa en situaciones de estrés, miedo, excitación o baja luminosidad.
• Músculo esfínter de la pupila (sphincter pupillae): inervado por el sistema nervioso parasimpático. Cuando se activa, la pupila se contrae (miosis). Se activa con la luz intensa y durante la visión cercana.

La midriasis puede producirse por una hiperactividad del sistema simpático (que sobreactiva el músculo dilatador) o por una hipoactividad del parasimpático (que deja de frenar la dilatación). Comprender esta doble vía es clave para diagnosticar la causa.

Causas de la midriasis

Causas fisiológicas (normales)

• Baja luminosidad: es la causa más habitual. En la oscuridad, las pupilas se dilatan naturalmente para captar la máxima cantidad de luz posible.
• Emociones intensas: el miedo, la sorpresa, la excitación sexual, el dolor intenso y el estrés agudo activan el sistema simpático, dilatando las pupilas.
• Esfuerzo cognitivo: estudios de psicología cognitiva han demostrado que las pupilas se dilatan cuando el cerebro procesa información compleja (resolver un problema matemático, recordar algo difícil).
• Edad: las pupilas de los niños son naturalmente más grandes que las de los adultos. Con la edad, el tamaño pupilar máximo disminuye.

Causas farmacológicas

• Colirios midriáticos: utilizados en oftalmología para dilatar la pupila y explorar el fondo de ojo. Los más comunes son la tropicamida, la fenilefrina y el ciclopentolato. El efecto dura entre 4 y 24 horas dependiendo del fármaco.
• Anticolinérgicos: medicamentos como la atropina, la escopolamina, ciertos antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos pueden causar midriasis como efecto secundario.
• Simpaticomiméticos: descongestionantes nasales con fenilefrina o pseudoefedrina pueden dilatar las pupilas.
• Drogas recreativas: la cocaína, las anfetaminas, el MDMA (éxtasis), el LSD, la psilocibina y la ketamina producen midriasis marcada.
• Cannabis: curiosamente, el cannabis causa miosis (pupilas pequeñas), no midriasis.

Causas patológicas (requieren atención médica)

• Traumatismo craneoencefálico: una pupila dilatada unilateral y fija (que no reacciona a la luz) tras un golpe en la cabeza es una emergencia médica que puede indicar herniación cerebral (desplazamiento del cerebro por aumento de presión intracraneal).
• Lesión del nervio oculomotor (III par craneal): además de midriasis unilateral, puede causar caída del párpado (ptosis) y desviación del ojo hacia afuera. Puede deberse a aneurismas, tumores o diabetes.
• Pupila tónica de Adie: midriasis unilateral benigna, más frecuente en mujeres jóvenes, causada por una lesión en el ganglio ciliar. La pupila reacciona muy lentamente a la luz y se acompaña frecuentemente de pérdida de reflejos tendinosos (síndrome de Adie).
• Traumatismo ocular directo: una contusión del ojo puede dañar el músculo esfínter del iris, causando midriasis traumática.
• Glaucoma agudo de ángulo cerrado: emergencia oftalmológica que puede presentarse con midriasis media fija, dolor ocular intenso, enrojecimiento, visión borrosa y halos alrededor de las luces.
• Migraña oftalmopléjica: cuadro raro que combina migraña con parálisis del nervio oculomotor.

Cuándo acudir al médico por pupilas dilatadas

La midriasis requiere evaluación médica urgente si se acompaña de:

• Asimetría pupilar (una pupila más grande que la otra) de aparición reciente.
• Traumatismo craneal previo, especialmente con somnolencia, vómitos o confusión.
• Dolor de cabeza intenso y repentino («el peor dolor de cabeza de mi vida»).
• Dolor ocular intenso, visión borrosa, enrojecimiento y halos.
• Caída del párpado (ptosis) en el mismo lado.
• Visión doble.
• Fiebre alta y rigidez de nuca (posible meningitis).
• Pérdida de conciencia o alteración del nivel de alerta.

En cambio, la midriasis no suele ser preocupante si:

• Es bilateral y simétrica.
• Ocurre en un ambiente oscuro.
• Se debe a un colirio midriático aplicado en la consulta del oftalmólogo.
• Es un efecto secundario conocido de un medicamento que estás tomando.
• Se asocia a emociones intensas o estrés y desaparece al calmarse.

Diagnóstico de la midriasis

El médico evaluará:

• Reflejo pupilar fotomotor: ilumina cada ojo con una linterna y observa si la pupila se contrae. Una pupila que no reacciona a la luz es más preocupante que una que sí lo hace.
• Simetría: comparación del tamaño de ambas pupilas.
• Historia clínica: medicamentos, drogas, traumatismos recientes, síntomas asociados.
• Examen neurológico completo si se sospecha causa neurológica.
• Pruebas de imagen: TAC o resonancia magnética cerebral si se sospecha lesión intracraneal.

Tratamiento

El tratamiento de la midriasis depende de la causa:

• Midriasis por colirios: desaparece espontáneamente al cesar el efecto del fármaco. Mientras tanto, usar gafas de sol para proteger los ojos de la fotosensibilidad.
• Midriasis por medicamentos sistémicos: valorar con el médico prescriptor la posibilidad de ajustar la dosis o cambiar de fármaco.
• Pupila tónica de Adie: generalmente benigna y no requiere tratamiento. Se puede utilizar pilocarpina en colirio si causa molestias.
• Causas neurológicas: tratamiento urgente de la causa subyacente (neurocirugía en caso de herniación, tratamiento del aneurisma, etc.).
• Glaucoma agudo: emergencia que requiere tratamiento inmediato con colirios mióticos, fármacos para reducir la presión intraocular y, frecuentemente, cirugía láser.

La midriasis es un signo clínico que puede ir desde algo completamente normal y fisiológico hasta una emergencia neurológica. La clave para distinguir unas situaciones de otras está en el contexto: una dilatación bilateral, simétrica, transitoria y sin síntomas asociados rara vez es preocupante. Una dilatación unilateral, fija, persistente o acompañada de dolor, traumatismo craneal o síntomas neurológicos requiere valoración médica inmediata.

Tipos de midriasis

La midriasis puede clasificarse según distintos criterios que ayudan al médico en el diagnóstico diferencial:

Según la lateralidad

• Midriasis bilateral simétrica: ambas pupilas están igualmente dilatadas. Las causas más frecuentes son farmacológicas (colirios midriáticos, medicamentos sistémicos) o fisiológicas (baja iluminación, respuesta emocional intensa). Suele ser menos preocupante que la unilateral.
• Midriasis unilateral (anisocoria): solo una pupila está dilatada, creando una asimetría visible. Es la forma que más preocupación clínica genera, ya que puede indicar compresión del tercer par craneal (nervio oculomotor) por una urgencia neurológica como un aneurisma intracraneal, una herniación cerebral o un tumor.

Según la reactividad a la luz

• Midriasis reactiva: la pupila está dilatada pero conserva cierta capacidad de contraerse ante un estímulo luminoso, aunque lo hace de forma lenta o incompleta. Suele indicar causas farmacológicas o fisiológicas.
• Midriasis arreactiva (pupila fija): la pupila está dilatada y no se contrae en absoluto ante la luz. Es un signo de alarma que puede indicar una lesión del nervio oculomotor, un glaucoma agudo de ángulo cerrado o, en su forma más grave, daño cerebral severo.

Pupila de Marcus Gunn (defecto pupilar aferente relativo)

Es un tipo especial de alteración pupilar que se detecta mediante la prueba del «balanceo de linterna» (swinging flashlight test). No es una midriasis verdadera, sino una respuesta pupilar asimétrica que indica una lesión en la vía óptica aferente (nervio óptico o retina) de un ojo. Es un signo clásico de la neuritis óptica, frecuentemente asociada a la esclerosis múltiple.

Midriasis farmacológica: cuándo es deliberada

La dilatación pupilar intencionada es un procedimiento rutinario y seguro en la práctica oftalmológica. Se utiliza para:

• Exploración del fondo de ojo: la midriasis permite al oftalmólogo visualizar la retina, la mácula, el nervio óptico y los vasos retinianos con detalle. Es fundamental en el cribado de la retinopatía diabética, la degeneración macular asociada a la edad y el glaucoma.
• Cirugía de cataratas: se requiere una midriasis máxima para acceder al cristalino opacificado.
• Tratamiento de la uveítis: los colirios midriáticos previenen las sinequias (adherencias del iris al cristalino) en las inflamaciones intraoculares.

Los colirios midriáticos más utilizados son la tropicamida (efecto de 4-6 horas) y la fenilefrina (efecto de 2-4 horas). Tras la instilación, es normal experimentar visión borrosa de cerca, sensibilidad aumentada a la luz y dificultad para enfocar. No se debe conducir hasta que el efecto desaparezca completamente. Algunos pacientes, especialmente los de ojos claros, pueden experimentar midriasis residual durante 24 horas o más.

Sustancias recreativas y midriasis

La dilatación pupilar es un signo frecuente del consumo de ciertas sustancias psicoactivas, y su detección puede ser clave tanto en urgencias como en contextos forenses:

• Cocaína y anfetaminas: estimulantes del sistema nervioso simpático que producen midriasis intensa, taquicardia, hipertensión y agitación.
• LSD y psilocibina: alucinógenos serotoninérgicos que causan midriasis marcada como parte de su efecto farmacológico.
• MDMA (éxtasis): produce midriasis muy llamativa, nistagmo (movimiento involuntario de los ojos) y bruxismo.
• Cannabis: puede causar midriasis leve junto con el característico enrojecimiento conjuntival.
• Alcohol: en dosis elevadas produce midriasis por depresión del sistema nervioso parasimpático.

La presencia de midriasis inexplicada, especialmente en adolescentes o adultos jóvenes, puede ser un indicador de consumo de sustancias que merece una exploración cuidadosa y empática por parte del profesional sanitario.

Pruebas diagnósticas en la midriasis patológica

Cuando se sospecha que la midriasis tiene una causa patológica, el médico puede solicitar diversas pruebas complementarias:

• Exploración neurológica completa: evaluación de los pares craneales, fuerza muscular, sensibilidad, reflejos y coordinación.
• Resonancia magnética cerebral (RM): prueba de elección para descartar lesiones intracraneales (aneurismas, tumores, hemorragias, ictus) que puedan comprimir el nervio oculomotor.
• Angio-TC o angio-RM: para evaluar los vasos cerebrales y descartar aneurismas, especialmente ante una midriasis unilateral aguda con ptosis palpebral y dolor.
• Test farmacológico con pilocarpina: permite diferenciar entre midriasis farmacológica (no responde a pilocarpina al 1 %) y midriasis por lesión del tercer par craneal (sí responde parcialmente).
• Tonometría: medición de la presión intraocular para descartar glaucoma agudo de ángulo cerrado, que puede cursar con midriasis unilateral, ojo rojo, dolor ocular intenso y visión de halos alrededor de las luces.

Ante una midriasis de aparición brusca, unilateral y que se acompaña de dolor de cabeza intenso, visión doble, caída del párpado o alteración del nivel de conciencia, se debe acudir a urgencias de forma inmediata, ya que puede indicar una emergencia neurológica que requiere diagnóstico y tratamiento en las primeras horas.

Midriasis en situaciones especiales

Midriasis en niños

En los niños, las pupilas suelen ser proporcionalmente más grandes que en los adultos, lo que a veces genera preocupación innecesaria en los padres. Sin embargo, una midriasis verdadera unilateral o arreactiva en un niño merece la misma atención urgente que en un adulto. Las causas más frecuentes de midriasis en pediatría incluyen:

• Contacto accidental con plantas midriáticas (floripondio, belladona, estramonio).
• Exposición inadvertida a colirios midriáticos de adultos.
• Traumatismo ocular (golpe con pelota, dedo en el ojo).
• Migraña oftálmica (puede cursar con midriasis transitoria unilateral).

Midriasis y conducción

Tras una exploración oftalmológica con colirios midriáticos, la capacidad visual queda temporalmente comprometida: visión borrosa de cerca, deslumbramiento intenso con la luz y dificultad para juzgar distancias. No se debe conducir hasta que las pupilas hayan recuperado su tamaño normal, lo que puede tardar entre 4 y 24 horas dependiendo del colirio utilizado y de la pigmentación del iris (los ojos claros tardan más en recuperarse). Es recomendable acudir a la consulta oftalmológica acompañado y llevar gafas de sol para el camino de vuelta.

Ante cualquier episodio de midriasis inexplicada, de aparición brusca o acompañada de otros síntomas, no dudes en consultar con un profesional sanitario. Un seguro de salud con acceso a oftalmología y neurología te permite obtener un diagnóstico rápido y descartar causas graves de forma eficiente.

Actualizado: 11/04/2026